em bé TTTON đã ra đời

tính đến tháng 09/2008

      NHÂN  MỘT TRƯỜNG HỢP CÓ THAI SAU TTTON – XIN TRỨNG  VỚI NMTC < 7 mm Ở NGÀY TƯƠNG ĐƯƠNG CHO HCG

BS. Phạm Bích Sơn
Bệnh viện Phụ Sản Quốc Tế Sài Gòn

I. Tóm Tắt:
Chúng tôi báo cáo môt trường hợp lâm sàng có thai sau TTTON (xin trứng) với NMTC người nhận ở ngày tương đương cho hCG người cho < 7 mm. Theo y văn, khi NMTC £ 8 mm vào ngày cho hCG thì thai kỳ hiếm khi xảy ra; và khi NMTC £ 7 mm thì thai kỳ không xảy ra.

Abstract: We report a clinical cas that the woman got pregnant after donation. The endometrium of the recipient at the same time of hCG of the donor was under 7 mm. It’s said that when the endometrium is under 8 mm on the day of hCG the implantation will rarely occur. And when the endometrium is under 7 mm the implantation will fail.

II. Nhập Đề:

Sự chấp nhận của NMTC trong các chu kỳ HTSS luôn là vấn đề làm đau đầu các nhà lâm sàng trong lĩnh vực HTSS. Chúng tôi báo cáo một trường hợp lâm sàng bệnh nhân trải qua 5 chu kỳ TTTON (xin trứng) với NMTC mỏng trung bình 7.5 mm vào ngày tương đương cho hCG của người cho trứng. Kết quả bệnh nhân đã 3 lần mang thai sau 3 chu kỳ TTTON và với chu kỳ cuối cùng NMTC 6.8 mm bệnh nhân có được một bé trai xinh xắn, dễ thương.

III. Nhận Xét:

Bệnh nhân trải qua 5 chu kỳ TTTON (xin trứng), 1 chu kỳ TTTON tự thân phải ngừng vì đáp ứng kém của buồng trứng. Trong 5 chu kỳ xin trứng thì 3 chu kỳ có thai (60%).

Các chu kỳ có thai đều nhận thấy có ³ 2 phôi chất lượng tốt.

Độ dày NMTC được đo ở các chu kỳ vào ngày người cho trứng được tiêm hCG dao động từ 6.8 mm --> 8.6 mm (trung bình là 7.5 mm), trong đó 3 chu kỳ có thai thì NMTC lần lượt là 7.2 mm; 7.9 mm và 6.8 mm. Với chu kỳ sau cùng NMTC là 6.8 mm thì bệnh nhân may mắn có thai và đã sanh được một bé trai đủ ngày đủ tháng.

Dạng NMTC đa số là dạng không phân lớp “non – multilayered” riêng chu kỳ thành công có sinh bé thì NMTC là dạng phân lớp “multilayered”.

Sự chuẩn bị NMTC ở các chu kỳ được áp dụng nhiều phác đồ chuẩn bị NMTC khác nhau, nhưng chưa thấy phác đồ nào thể hiện NMTC có ưu thế nổi bật hơn.

Tất cả các chu kỳ đều là chuyển phôi khó.

IV. Bàn Luận:

Sự phát triển các phác đồ KTBT, kỹ thuật thu trứng, sự cải thiện kỹ thuật trong phòng Lab trong hơn 20 năm qua đã làm cho kỹ thuật TTTON trở thành một phương pháp hữu ích hơn trong điều trị cho các trường hợp vô sinh do bệnh lý các cơ quan vùng chậu, nguyên nhân vô sinh do chồng, rối loạn buồng trứng hoặc vô sinh chưa rõ nguyên nhân. Tuy nhiên, một tỷ lệ cao các chu kỳ TTTON không thành công mặc dù hầu hết các bệnh nhân này đều có ít nhất từ 2 – 3 phôi tốt để chuyển, chỉ duy có 30 – 40% là có thai. Đó là do bởi tỷ lệ làm tổ của phôi thấp. Sự chấp nhận của tử cung và sự trưởng thành tương ứng của NMTC là cần thiết cho sự làm tổ của phôi.

Một yếu tố khác cũng quan trọng cho sự làm tổ của phôi, đó là chất lượng phôi. Sự phân biệt giữa 2 yếu tố không phải lúc nào cũng rõ ràng ở cùng một cá thể. Sự chấp nhận của tử cung có vẻ quan trọng hơn ở những trường hợp có phôi tốt để chuyển mà không đậu thai. Không có một tiêu chuẩn chung nào để đo lường, đánh giá sự chấp nhận của NMTC. Gần đây có một số nghiên cứu có gắng liên hệ giữa các yếu tố mô học, nội tiết, đo đạc NMTC trên siêu âm với sự chấp nhận của NMTC.

1.Đánh giá sự liên hệ về mô học của NMTC, nội tiết với sự chấp nhận của NMTC.

Nhiều nghiên cứu đã báo cáo đánh giá sự thay đổi bề mặt biểu mô NMTC bởi kính hiển vi điện tử vào ngày chuyển phôi. Đặc trưng này được gọi là “ pinopods”, nó là một nét đạc trưng siêu cấu trúc của NMTC ở giữa chu kỳ và được coi là dấu hiệu đáng tin cậy của sự làm tổ, nó phát triển và thoái hóa trong thời gian ngắn giữa giai đoạn hoàng thể từ N4 -> N7 sau hCG. Sự xuất hiện của “pinopods” được xem là đánh dấu thời gian cửa sổ làm tổ của phôi

Theo Reddy và cs, thực hiện biopsy ở các chu kỳ trước điều trị trên 40 bệnh nhân TTTON(xin trứng), tỷ lệ 83% có thai ở những người có hiện diện “pinopods” và ở những người không có “pinopods” thì không có thai. Kỹ thuật tiên đoán sự làm tổ của phôi này đầy hứa hẹn nếu được xác nhận thêm bởi các nghiên cứu khác. Tuy nhiên kỹ thuật trên đòi hỏi phải biopsy NMTC nên có thể gây tổn thương và chảy máu làm giảm cơ hội có thai của bệnh nhân.

Nồng độ hocmon sinh sản trong máu có giá trị ít trong việc tiên đoán sự trưởng thành của NMTC, mặc dù có sự liên quan giữa độ dày NMTC và nồng độ Estrogen trong chu kỳ tự nhiên lẫn chu kỳ có KTBT. Nồng độ Estrogen đơn thuần biểu diễn sự hoạt động của các tế bào hạt chứ không biểu diễn sự trưởng thành của NMTC. Sự trưởng thành của NMTC phụ thuộc vào sự phát triển của các Receptor Estrogen. Nó được mã hóa bởi đặc điểm di truyền ở từng cá nhân và do đó cùng nồng độ Estrogen có thể có những mức độ trưởng thành NMTC khác nhau ở những cá thể khác nhau. Sự không đồng nhất này được tìm thấy ở chu kỳ tự nhiên lẫn chu kỳ có HTSS.

Rõ ràng sự đánh giá mô học và nội tiết không phải là yếu tố tiên đóan tình trạng NMTC có thể tin cậy được. Mặc dù đánh giá “pinopods” đầy hứa hẹn nhưng nó đắt tiền và cần thử nghịêm thêm. Do đó cần thiết phải có phương pháp đánh giá sự chấp nhận NMTC khác mà không xâm lấn. Ở những năm sau này siêu âm được xem là công cụ đánh giá sự chấp nhận NMTC có giá trị.

1.Siêu âm:

Hai kỹ thuật siêu âm để đánh giá sự chấp nhận NMTC là đánh giá dạng xuất hiện của NMTC và sự tưới máu của NMTC bởi siêu âm Doppler màu. Đánh giá dạng xuất hiện của NMTC bởi 2 yếu tố: độ dày và dạng của NMTC.

Độ dày NMTC: được định nghĩa là khoảng cách xa nhất giữa vùng cản âm giữa cơ tử cung và NMTC đo trên mặt phẳng vuông góc trục dọc giữa trung tâm của tử cung. Độ dày NMTC không liên quan đến dạng NMTC. Ở các chu kỳ tự nhiên độ dày NMTC ở chu kỳ có thai dày hơn có ý nghĩa. Độ dày NMTC là yếu tố tiên đoán sự thành công cho chu kỳ IVF. Tất cả kết quả sinh thiết NMTC ở giai đoạn thích hợp đều có NMTC >= 7 mm.

Trong một nghiên cứu hồi cứu Gonen và cs, sử dụng siêu âm đầu dò ngã âm đạo, kết luận rằng độ dày NMTC ngày trước chọc hút dày hơn có ý nghĩa ở những bệnh nhân có thai và điều này có thể tiên đoán được sự làm tổ cùa phôi.

Dickey và cs: nhóm bệnh nhân có NMTC < 6mm hoặc >13mm thì tỷ lệ sẩy thai sớm gia tăng.

Gonen và cs: NMTC < 6mm thì thai kỳ không xảy ra.

Kalifa và cs: NMTC mỏng nhất thích hợp để có thai là ³ 7 mm.

Vương Thị Ngọc Lan nghiên cứu trên 314 bệnh nhân: khi NMTC <8mm thì thai kỳ hiếm xảy ra và NMTC < 7 mm thai kỳ không xảy ra.

Tóm lại, mặc dù ít các nghiên cứu cho rằng có liên quan giữa độ dày NMTC và tỷ lệ thành công trong các chu kỳ TTTON, NMTC <7 mm được xem là dấu hiệu đáng tin cậy để tiên đoán khả năng không làm tổ của phôi. Bứơc tiến bộ chủ yếu của đo độ dày NMTC là giá trị tiên đoán âm tính cao ở những trường hợp độ dày NMTC mỏng.

Dạng NMTC: được định nghĩa là mối liên quan về độ cản âm của NMTC và cơ tử cung lân cận và được đo trên mặt cắt dọc thân tử cung của siêu âm. Ngày nay, để đơn giản người ta phân biệt 2 dạng NMTC: dạng phân lớp(multilayered hay triple line appearance) và dạng không phân lớp ( non – multilayered).

Trong nghiên cứu tiền cứu, Serafini va cs: dạng NMTC 3 đường có giá trị tiên đoán sự làm tổ của phôi hơn bất kỳ phương pháp đo đạc nào.

Sher và cs: có sự liên quan giữa dạng không phân lớp NMTC với tuổi tác và sự bất thường của tử cung.

Nhấn mạnh rằng NMTC xấu không loại trừ thai kỳ. Nhiều tác giả đã chứng minh thai kỳ có thể xảy ra ở chu kỳ có dạng NMTC xấu dù tỷ lệ thấp. Tuy nhiên khi NMTC <7mm và dạng NMTC xấu(non – multilayered) chính là dấu hiệu không làm tổ của phôi.

Sử dụng SÂ Doppler màu giúp đánh giá đặc điểm tưới máu của NMTC. SÂ Doppler màu ngã ÂĐ là phương pháp không xâm lấn đánh giá tuần hoàn trong tử cung. Doppler màu đã chứng minh sự thay đổi tưới máu trong TC và BT trong suốt chu kỳ kinh và kháng trở mạch máu này khác nhau giữa những phụ nữ vô sinh, không vô sinh và những phụ nữ bị sẩy thai liên tiếp. Kháng trở dòng chảy ở ĐM tử cung được xem là yếu tố tiên đoán của sự làm tổ của phôi trong những cas làm TTTON. Tuy nhiên, sử dụng kỹ thuật này cũng còn mới mẻ và các ứng dụng lâm sàng còn chưa chắc chắn.

VI. Kết Luận:

Sự hiểu biết sâu rộng hơn về sự làm tổ của phôi là yếu tố quan trọng trong việc nâng tỷ lệ có thai trong các chu kỳ HTSS. Những tiến bộ gần đây của siêu âm trong đánh giá NMTC và dòng máu nuôi dưỡng cũng như đánh giá mô học của NMTC đã hữu ích trong việc xác định các chu kỳ nào có khả năng đậu thai kém. Sự ra đời của siêu âm màu trong nghiên cứu lĩnh vực hiếm muộn có thể giúp ích trong nghiên cứu lâm sàng sự chấp nhận của tử cung. Cần thêm nữa các nghiên cứu để khảo sát các phương pháp làm tăng sự chấp nhận NMTC và tỷ lệ đậu thai trong HTSS.

Tài Liệu Tham Khảo

1. Vương Thị Ngọc Lan (2003). Độ dày NMTC và tỷ lệ có thai trong TTTON. Sinh sản và sức khoẻ. 4: 5 – 6.
2. Carlos Simon, Carlos Moreno, Antonio Pellicer (1999). Implantation process: Lessons from ART, In Female infertility therapy. 1^st edition, pp 393 – 403. Martin Dunitz Ltd, Lonilos.
3. Seang Lin Tan, Marinko M Biljan (1999). Clinical assessment of uterine receptivity: Lessons from ART, In Female infertility therapy. 1^st edition, pp 407 – 414. Martin Dunitz Ltd, Lonilos.
4. P. Kovacs, Sz. Matyas, K. Boda, S.G. Kaali (2003). The effect of endometrial thickness on IVF/ICSI outcome. Human reproduction Vol.18, No.11, pp 2337 – 2341.
5. Mark V Semer, Matheno A Cohem (2004). Egg and embryo donation, In Textbook of assisted roproductive techniques. 2^nd edition, pp 845 – 850. Taylor and Francis, Lonilos.
6. Marinko M Biljan. Ultrasound in ART, In Textbook of assisted roproductive techniques. 2^nd edition, pp 698 – 701. Taylor and Francis, Lonilos.

Kết luận

Địa chỉ của chúng tôi:

www.sihospital.com.vn - sihospital@hcm.vnn.vn

Rất hân hạnh được phục vụ quý đồng nghiệp và quý khách!

^ Về đầu trang